Hvor er pasientene?

Pasienter er det sentrale elementet i psykiatri — i medisin forøvrig. Ingen pasienter, ingen sykehus. Fra en svært paternalistisk ideologi i psykiatriens tidlige dager, preger idealet om at pasienter skal være mer involvert i sin egen behandling dagens tankegang; pasientene skal ha mer å si for eget behandlingsforløp. Med det gis pasientene en aktiv posisjon, og tildeles en plass ved bordet. Hvordan reflekteres det i fagtekster? I hvilken grad har pasienter fått en plass ved bordet i tekster som har direkte og inndirekte innvirkning på deres behandling? Jeg har undersøkt fire tekstutsnitt^⁠1 hentet fra lengre tekster som er aktuelle i dagens praksis og spør: Hvor er pasientene?

Pasienter som bakteppe

Av alle de merkelige tekstene jeg har analysert som retorikkstudent, er forordet i en veileder for klinisk dokumentasjon fra Norsk Sykepleieforbund (NSF) en av dem. Ikke det at et forord i en veileder er så merkelig, det merkelige ligger mer i valg av tekst å analysere. Teksten er preget av metaforisk språk, som bidrar til at det man skulle anta var viktigst, pasienten og dokumentasjonen av helsehjelpen, blir satt i bakgrunnen. Etter å ha avdekket meningspotensialer lag for lag, kom det et interessant maktforhold til syne: NSF posisjonerer seg i førersetet, og danner et hierarki hvor pasienten blir skjøvet under ledelsen, sykepleiere, rutiner og dokumentasjonsprosseser. Fokuset i teksten ligger på ledelse og rutiner, og ikke på pasienter og samhandling med sykepleiere.

Dette ser vi blant annet ved rekkefølgen de plasseres inn i: «Ledelsesperspektivet og pasientperspektivet står sentralt for å oppnå god praksis»^⁠.² Dette blir forsterket i neste setning gjennom å sitere helseminister Bent Høies: «God ledelse er én nøkkel til å bli bedre, og pasientens stemme en annen»^⁠3. Her kunne de ha valgt og endret på rekkefølgen for å balansere opp helseministerens uttalelse ved å sette pasientperspektivet først, men det gjorde de ikke. De eneste som kommer etter pasientene i det skisserte hierarkiet er de pårørende. Inntrykket jeg som leser sitter igjen med etter å ha lest forordet, er at pasientene er et forstyrrende element i den gode dokumentasjonspraksisen som Norsk sykepleierforbund søker å etablere.

Riktignok var denne teksten bare et forord, og man kan stille seg spørsmål om hvor viktig den er i det store bildet. Et forord skal beskrive det som ligger utenfor veilederens tema og innhold, og danne rammene for selve verket^⁠.⁴ Dermed har den en funksjon i det å sette veilederen inn i en kontekst. Teksten er en del av en større helhet, og avsender, NSF, har godkjent den som en del veilederen. De har altså tatt et valg om å ta med teksten i den formen som den framstår i. Med tanke på at teksten har blitt utarbeidet av en faggruppe, gjennomgått og redigert av en redaktør og godkjent av NSF, er det rimelig å si at teksten ikke er tilfeldig. Selv om det er en kort tekst, gir den oss likevel en pekepinn på hvor vi bør rette oppmerksomheten vår: Hvor er pasientene i fagtekster?

De ubetydelige pasientene

Da jeg ga meg i kast med nye helsetekster i masteroppgaven min, hadde jeg oppmerksomheten rettet mot nettopp dette: Hvor er pasientene og i hvilken grad kommer de til orde? Mens jeg pløyde meg gjennom side opp og side ned av fagtekster om miljøterapi i psykisk helsevern, merket jeg meg at funnet fra forordanalysen ikke var helt tilfeldig. Pasientene så i liten grad ut til å ha forrang i tekstene som omhandlet behandling som direkte involverte dem.

I selve oppgaven analyserte jeg tre tekster, og undersøkte hvilke virkelighetsbilder disse tekstene konstruerte. Det overordnede virkelighetsbildet som tekstene skapte knyttet til pasientenes rolle, var at pasientene ble til bisetninger i tekstene om sin egen behandling. I de få tilfellene der pasientene ble nevnt i Helsedirektoratets retningslinje blir de nevnt etter miljøterapeuten.⁵ De blir skjøvet til side til fordel for miljøterapeuten. Det samme finner vi i John Gundersons artikkel; pasientene er nevnt oftere, og de blir alltid nevnt etter helsepersonalet.⁶ Pasientene ble i disse tekstene underordnet helsepersonellet. Tekstutdraget fra Jan Kåre Hummelvolls bok Helt — ikke stykkevis og delt skiller seg noe ut. Heller ikke her er pasienten i særlig grad eksplisitt til stede i teksten, men i de tilfellene pasienter blir nevnt, er de plassert foran helsepersonalet.⁷ Hummelvolls bok er fra 2012, og er dermed betydelig nyere enn Gundersons artikkel, noe som kan forklare forskjellen. I 1978 var ikke pasientenes brukermedvirkning like sterk som det den skulle være i 2012. Men dette forklarer ikke Helsedirektoratets tekst som er fra året etter Hummelvolls bok — retningslinjen ble publisert i 2013. Helsedirektoratet er premissgiveren for behandling og samspill i helsevesenet. Deres tekst er dermed viktig, også med tanke på holdninger som overføres. Gjennom at pasienten i liten grad blir nevnt og at helsepersonellet blir nevnt først i de tilfellene de blir nevnt, indikerer det at pasienten ikke er viktig. Vi har altså tre tekster som definerer miljøterapi, et behandlingsprinsipp som skal bidra til å sette pasienten i sentrum, som indikerer at de samme pasientene er ubetydelige. 

Hvorfor er det problematisk? 

Hvilken rolle spiller det at pasientene blir nevnt etter helsepersonell, eller at pasientene ikke kommer fram eksplisitt i teksten? Vil ikke de som leser disse tekstene vite at pasienter er viktige, og at det handler om pasienter selv om det ikke står uttrykkelig i teksten? Vi går ut fra at helsepersonell, som disse tekstene i hovedsak er rettet mot, gjør det, men det er likevel problematisk. Språk bidrar til å danne virkelighetsbilder hos oss mennesker, disse virkelighetsbildene har en innvirkning på oss og vi tar dem med oss i holdninger og handlinger. Når pasientene gjennomgående er usynlige i helsetekster, degradert til bisetninger eller nevnt sist, blir de ubetydelige. Holdningene som overføres fra disse fagtekstene til helsepersonell vil prege praksisen. Det kan se ut til at bordet som pasientene har fått plass ved er barnebordet, det som er plassert lengst unna festens midtpunkt i lokalet hvor de ikke kan forstyrre festen. 

¹ Det er viktig å merke seg at dette er utsnitt fra tekster, og ikke tekstene i sin helhet, og må forstås ut fra det
² Norsk sykepleieforbund (2017) «Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ».
³ Henvisning fra NSF til Sykehustale 2017
⁴ Kristiansen, H.. (1971). Rapportskriving: rettledning i utarbeidelsen av skriftlige rapporter.
⁵ Helsedirektoratet (2013). Kapittel 8.6 Miljøterapi (kun introduksjonen), s. 69.
⁶ Gunderson, John G. (1978). «Defining the Therapeutic Processes in Psychiatric Milieus» s. 332.
⁷ Hummelvoll, Jan Kåre (2012). Helt – ikke stykkevis og delt, s. 471