Aktuelt

Gradert frivillighet

FNs menneskerettighetskomité kritiserer Norge for å benytte elektrosjokkbehandling (ECT) uten samtykke kunne vi lese i Aftenposten 6.4.2018, behandlingen kan “foregå frivillig ved at pasienten selv gir samtykke”. Hvordan blir egentlig frivillig samtykke til behandling framdrevet fra de sykeste som fremdeles har samtykkekompetanse?

Fra filmen “Gjøkeredet”

President i Norsk psykologforening, Tor Levin Hofgaard, skrev i en kronikk i Aftenposten 11.4.2018 at elektrosjokk alltid må være frivillig, overlege i psykiatri, Fred Heggen svarer dagen etter at “et nei fra pasientens side vil bli respektert”. Dette vekket til live refleksjoner jeg gjorde meg mens jeg som student jobbet ved en akuttpsykiatrisk avdeling: hvor frivillig er egentlig frivilligheten til å underskrive informert samtykke på en lukket akuttpsykiatrisk avdeling?

 

Motvillig frivillig

Jeg skisserer med et eksempel som er sammensatt av flere for anonymisering:

Jens er så deprimert at han ikke lenger øyner håp. Han er innlagt på psykiatrisk, lukket avdeling. Han har sluttet å bry seg om hygiene, om hva han spiser, om han spiser. Det er mørkt, veldig mørkt på innsiden hos Jens. Man er bekymret for helsetilstanden hans, for livet hans. Han har ytret ønske om at han kun ønsker å dø, men har ikke gjort noe reelt forsøk. Han har også ytret ønske om å bli frisk, men føler at håpet svinner for hver dag. Han bryr seg ikke om noe, bortsett fra en ting. Han ønsker ikke ECT.

Behandler og behandlergruppen er enige om at ECT vil være den beste og mest effektive behandlingen for å få Jens ut av det mørket han befinner seg i. I hver legesamtale med Jens blir dette tatt opp. Noen ganger som en forsiktig oppfordring, andre ganger som en mer utfordrende og direkte paternalistisk anmodning. Men Jens er like klar. Han vil ikke ha ECT. Han ønsker å bli bra, men ikke ved hjelp av ECT. Da vil han heller dø.

Legene er like klare på at ECT er løsningen. Det blir besluttet at miljøpersonalet skal bidra. De som daglig er rundt Jens får i oppgave å snakke om de positive effektene av ECT også utenom legesamtalene, snakke om hva det kan gjøre for han, hvordan det kan bidra til at han kan oppleve livet utenfor avdelingen igjen. Etter noen uker underskriver Jens motvillig informert samtykke til ECT.

Hvordan skal vi definere en slik type informert samtykke. Han skriver under frivillig. Motvillig, men frivillig. Men som et resultat av hva? Av  tvungen frivillig?

 

Han bryr seg ikke om noe, bortsett fra en ting. Han ønsker ikke ECT

 

Påvirkningskraften

Hofgaard er inne på noe helt sentralt når han trekker fram den sterke påvirkningsposisjonen behandlere har i møte med pasienter. Jeg vil også legge til det øvrige helsepersonellets påvirkningsposisjon. Hofgaard foreslår bistand fra pasientombud, en god tanke, men vil det ha gjennomslagskraft over en 24/7 påvirkning inne på en avdeling der andre impulser er fjernet? Vi må ta det innover oss at innenfor sykehusets vegger er maktubalansen stor, på en akuttpsykiatrisk avdeling kan den synes større. Pasientene er sårbare på en annen måte enn i somatikken, personalet blir ofte deres eneste holdepunkt i en utrygg og skiftende periode av livet hvor de trekker seg selv og sin evne til å se det hele bildet i tvil. Jevnlige drypp fra miljøpersonalet om hvorfor pasienten bør vurdere ECT, i tillegg til oppfordringer og anmodninger i legesamtaler, blir i sum en anselig mengde. Påvirkningskraften, som kan virke liten og ubetydelig, blir i realiteten stor. Miljøpersonalet har en annen og ofte nærere relasjon til pasienten, og vil dermed lettere kunne være i en posisjon til å øve litt ekstra trykk. Ved å gjøre det på denne måten vil det si at pasienten ikke har “fri” mellom legetimene, dreining inn på temaet kan dukke opp når som helst i en samtale, noe som gjør at de kan bli utsatt for en slags døgnterapi. Et stressmoment for en allerede presset pasient. Et press fra personalet, stort eller lite, bidrar til å få pasienten til å passe inn i en form støpt av et system som ikke alltid tar høyde for pasientens egne ønsker og verdier.

 

Sykehuskultur

I følge lov om psykisk helsevern kan ikke ECT gjennomføres uten informert samtykke fra pasienten, med mindre behandleren begrunner det i nødrett, altså som siste utvei for å redde liv og helse for pasienten. ECT er sterkt inngripende i menneskers liv, derfor de strenge rammene. Samtalene mellom miljøpersonell og pasientene med et formål om å få pasienten til å endre mening, befinner seg i grenseland etisk sett. Det er naturlig at de snakker sammen om det som opptar pasienten, det er naturlig at de forsøker å finne en løsning som kan hjelpe pasienten til å bli bra, det er naturlig at personalet informerer og forklarer om behandlingsforløpet. Problemet oppstår når det blir en bestilling fra behandlingsgruppen om å øve press på pasienten slik at han/hun signerer det samtykket som er nødvendig for å gjennomføre en behandling som pasienten i utgangspunktet er sterkt skeptisk til. Dette vil ikke nødvendigvis komme til syne i dokumentasjonen, det som står i notatene reflekterer ikke alltid det som faktisk skjer. Vi må ta høyde for at det som havner der er skrevet ut fra enhver skrivers subjektive oppfatning om hva som er av betydning for pasientens behandlingsforløp. Man kan spørre seg om hva som faktisk blir dokumentert og hva som forsvinner ut i det store havet av taus kunnskap som flyter i gangene på avdelingene, kun tilgjengelig for innviet personell. Vi kan ikke se bort fra det faktum at innenfor veggene på en psykiatrisk avdeling er det sykehusets regler som er dominerende, uansett hvor mye man snakker om brukermedvirkning. Det er personalets holdninger som til syvende og sist avgjør hvordan brukermedvirkningen blir utført.

 

Diskusjonen om graden av frivillighet må settes på agendaen

 

At miljøpersonalet brukes som pådyttere for å innhente informert samtykke et sted er ikke dermed sagt at det gjøres andre steder, men det utelukker heller ikke at dette kan være en indoktrinert praksis i sykehuskulturen generelt. Det vil ikke komme til syne dersom man ikke åpner for en refleksjon rundt dette og derfor må diskusjonen om frivillighet settes på agendaen for å finne ut hvor grensen mellom påtrykk og informasjon går.